ANOREXI OCH BULIMI Specialarbete av Johannes Schill Edsbergsskolan 9a. HISTORIK Anorexia nervosa. Förmodligen har man funnit fall av anorexia nervosa sedan urminnes tider. Det framgår av den medicinska psykologins historia att sjukdomen inte var ovanlig redan under medeltiden bland häxor och kvinnor besatta av djävulen. Man har funnit skrifter från omkring år 1000 där anorexi beskrivits hos en hednisk prinsessa i Portugal som inte ville gifta sig och därför magrade av kraftigt och fick hår över hela ansiktet och på armar och ben. Senare under 1100-talet har tydliga symtom på anorexia nervosa beskrivits hos flera av medeltidens katolska kvinnor. Den mest kända kvinnan, heliga Katarina av Siena, är från 1340-talet och hon levde många år tillsynes utan att äta. Noggranna beskrivningar gjorda av dem som studerade hennes fall för att bedöma om hon var helig eller inte, visar ett tillstånd som vi idag skulle kalla anorexia nervosa. Under antiken fann man fall av utmärgling som följd av frivillig svält. Dock har dessa antikens läkare som Hippokrates och Celsius inte uttryckligen nämnt detta i sina skrifter. Ett par författare från Italien har påstått att den äldsta redogörelsen för fall av anorexia nervosa kommit från 1500-hundratalet men i allmänhet ansett att den första ingående beskrivningen härrör från Rickard Morton, en engelsk läkare på 1600-talet. I en av Mortons texter begagnar han termen "nervös avtyning" för beskrivning av en form av lungsot som åtföljdes av feber, andnöd, aptitlöshet och matsmältningsbesvär. Han beskriver också sjukdomens viktigaste karakteristiska drag nämligen utebliven menstruation (amneorré) och ytterlig avmagring "som ett skelett bara klätt i hud" och överdriven aktivitet. Eftersom Morton inte kunde hitta några andra patologiska syntom än sänkt kroppstemperatur drog han den slutsatsen att patientens aptit måste ha blivit nedsatt "på ett ovanligt sätt". Han nämnde också patienternas likgiltighet för sitt tillstånd eller dess botande och han antog att "nervös lungsot" härrörde från "dysterhet och ängslan". Efter långt uppehåll av teorier kring anorexia nervosa framträdde den framgångsrike engelske neurologen Whitt med en avhandling (1767) där han nämner anorexia nervosa och tillskrev sjukdomen en störning i det gastriska nervsystemet. Samtida framträder också Nandeau en fransk läkare som publicerade en längre beskrivning av ett ödesdigert fall av anorexia nervosa 1789. Under den senare delen av 1800-talet började anorexia nervosa framstå som en modern klinisk realitet med en klart definierad symtombild. Den första som beskrev sjukdomen som sådan var en professor i klinisk medicin från universitet i Paris vid namn Ernest Charles Laségue och en av sin tids mest berömda kirurger fån London vid namn William Withey Gull. I april 1873 sammanfattade Las´gue sina synpunkter i en artikel där han pläderar för att termen "anorexia" skulle ersättas av ordet "inanition" vilket betyder "utmärglingstillstånd" och var sjukdomens mest karakteristiska drag, även om just själva urmärglingen saknades under de tidigaste stadierna. Enligt Lasegue var sjukdomens orsak ett egenartat mentalt tillstånd, en intellektuell perversion som förorsakades av känslomässiga störningar vilka patienten varken erkände eller försökte dölja. Lasegue hävdade att sjukdomen omfattade tre faser. Den första utmärktes av matsmältningsbesvär, ett minskat ätande och en markerad överaktivitet. Sedan följde en period av mental perversion som förstärktes av familjens oro över patientens tillstånd och patientens egen fixering vid omgivningen samt av avmagring. Under tredje och sista fasen visade sig depression, blekhet, minskad hudelasticitet, förstoppning, utebliven menstruation och att den överdrivna aktiviteten ersattes av kraftlöshet. Lasegue har en egen beskrivning av denna tredje fas vilken är värd att citeras fast den skrev för över hundratjugo år sedan: "Efter några månader har patienten kommit in i ett tillstånd som med rätta kan kallas hysterisk anorexi. Familjen är upprörd. Övertalning och hotelser framkallar bara allt större halsstarrighet. Patientens mentala horisont och intressen krymper alltmer och hypokondriska idéer eller fantasier tillstöter ofta. Läkaren har förlorat sin auktoritet: mediciner har ingen effekt med undantag av laxermedel som motverkar förstoppningen. Patienterna påstår att de aldrig har mått bättre; de beklagar sig inte över någonting, inser inte att de är sjuka och har ingen önskan att bli botade." Kort efter det att en översättning av Laségues artikel publicerats i London innehöll samma tidskrift en rapport om ett meddelande av William Gull till London Clinical Society den 24 oktober 1874. Gull beskriver i detta meddelande "en egendomlig form av sjukdom" som han föreslog skulle kallas "apepsia hysterica" för han betraktade sjukdomen som bristande funktion hos nervgrenarna till mag- tarmkanalen tillsammans med en mental attityd som påminde om hysteri. Senare beslöt han sig för att ändra namnet till anorexia nervosa eftersom man inte kunde konstatera någon pepsinbrist och sjukdomen inte var begränsad till enbart kvinnorna även om kvinnorna var i majoritet av de kända fall man hade. Han hade tidigare påpekat att sjukdomstillståndet berodde på psykopatologiska faktorer. Gull hävdade också att neuropatologiska processer kunde sprida sig från hjärnan till vävnaderna och vice versa och att sjukliga förändringar i hjärnan kunde ge upphov till en mängd störningar. Han visade också att känslomässiga faktorer kunde åstadkomma en mängd funktionsrubbningar och att läkarens inflytande samt patienternas isolering från sina familjer kunde spela en viktig roll ifråga om terapin. Under slutet av 1800-talet framträdde en mängd olika läkare med ett stort antal olika teorier om anorexian alla koncentrerade sin uppmärksamhet på klassificeringsproblemen av sjukdomen och många komplicerade och mindre komplicerade teorier men bäst lyckades dock en man vid namn André-Thomas år 1909 att på ett övertygande sätt göra gällande att anorexia nervosa inte var en entydig sjukdom utan ett syndrom på olika abnorma tillstånd såsom melankoli, paranoia, hypokondri, mani och neuros. Man behöll dock namnet "anorexia nervosa" och vid sekelskiftet var anorexia nervosa allmänt accepterad som en mental sjukdom. 1914 beskrev en läkare i Hamburg, vid namn Morris Simmonds ett fall av utmärgling med dödlig utgång som vid obduktionen visade en förtining av hypofysens framlob. Två år senare gav Simmonds en anatomisk och klinisk beskrivning av två fall till. Simmonds upptäckt fick läkarna att bry sig för mycket om avmagringen och som följd förväxlades fall av anorexia nervosa med Simmonds sjukdom och vid 1916 kom beteckningen anorexia nervosa ur bruk. Typiska fall av anorexi behandlade som fall av "utsvältning beroende på underfunktion i hypofysen". Simmonds sjukdom, och denna begreppsförvirring höll i sig fram till slutet av 30-talet. Vid slutet av 30-talet hade det samlats flera vittnesbörd om att anorexia nervosa inte hade något samband med Simmonds sjukdom men trots det så övertygade några lyckade transplantat av hypofysvävnad, försök med både doktorer och patienter om att anorexia nervosa verkligen var en inresekretorisk sjukdom. Efter 20 år visade en analys av Simmonds arbete att sammanhanget mellan hypofys och anorexi inte alls stämde och att hans förklaring av matvägran inte höll. Senare på 40-talet kom begreppet anorexia nervosa tillbaka igen p.g.a. HL Sheelan som i E. Reyes efterföljd skingrade villfarelsen om att förstöringen av hypofysen måste leda till avmagringen. Sjukdomen blev åter klassad som psykologisk. Bulimia nervosa. Tidigare beskrivningar av ätproblem har alltid handlat om anorexi vare sig det gällt heliga kvinnor eller sjukdomshistorier och den har betraktats som både märkvärdig och intressant. Däremot har Bulimin varit osynlig och inte varit känd från tidigare litteratur. Sjukdomen bulimia nervosa har bara varit känd som sjukdom i c:a 20 år. Anorexia nervosa har ju använts som namn i 150 år. För c:a 20 år sedan blev bulimi (bulimia nervosa) en särskild sjukdomsbeteckning och man trodde då att sjukdomen inte var känd tidigare. Men redan på 1700-talet beskrevs tillståndet i både James Medicial Dictionary och Encyclopedia Britannica. I Blanchez vetenskapliga medicinska lexikon från Paris omnämns bulimin år 1869 som "boulimie" resp. "true boulimus" vilket innebär "intensiv upptagenhet av mat och hetsätning, följt av svimning" och som "caninus appetitus" dvs "djurisk/glups aptit, där hetsätandet avslutas med kräkning. 1932 skrevs en artikel av Moshe Wulffom behandlingen av patienter med bulimi såsom vi känner sjukdomen idag. Bulimi var tidigare mindre utbredd och blev betraktad som en avvikande eller ny form av anorexi men under 1970-talet ökade antalet och fick en egen "form". Vid anorexia nervosa och bulimia nervosa illustreras samspelet mellan kropp och själ och mellan individ och omgivning tydligare än i några andra tillstånd. Matproblemen är starka uttryck för den sjukes förhållande, vilket är stört, till sig själv och andra människor.'' Forskning och klinisk erfarenhet har visat och visar att viktproblem mycket sällan är uttryck för en kroppslig sjukdom. Viktproblem uttrycker ett kompliceras samspel mellan mat, kropp och själ. Att vägra ätaa och att proppa i sig mat kan framstå som vitt skilda sjukdomar, men trots uppenbara olikheter är det ändå delvis uttryck för samma känsla och problem. Oftast ser man samma psykologiska och känslomässiga problem hos såväl anorektiska som bulimiska patienter. Man kan dela in ätstörningarna i 3 huvudgrupper i matvägran (anoresi), hetsätning med kräkning (bulimi) och hetsätning utan kräkningar ofta med stor översikt (bulimi). SJUKDOMARNA Vad är anorexia nervosa? Anorexi: Är en sjukdom (psykisk). En anorektiker äter väldigt lite. När anorektikern äter är det nyttigt och kalorifattig mat och hon äter gärna på särskilda sätt eller alltid ensam. Ofta används vattendrivande medel och mycket laxermedel (allt i smyg). Hon äter gärna mycket kli och dricker mycket light -läsker, allt som får maten att passera snabbt genom kroppen. En påfallande fixering vid vikt visar sig ofta före de andra tecknen på anorexi. Anorektikern väger sig mycket ofta ibland flera gånger om dagen. De har särskilda matcheman där de exakt räknar ut i minsta kalori hur mycket de får äta och hur mycket de förbrukar. Ofta kan de ta ett tag innan man lägger märke till att personen ifråga faktiskt äter så lite som hon verkligen gör, anorektikern har en viss nedtrappningsprocess i sitt matchema och det kan vara svårt att "hänga med" för att senare upptäcka att det knappt är något alls. Anorektikern säger att hon har mist aptiten, att hon känner sig uppblåst, övermätt, hon börjar klaga över illamående och dålig matsmältning. Fet mat avvisas med stark avsmak och mölkmat föraktas. Den enda mat som duger bör vara antingen enorm enformig eller exotisk. Ju längre i i stadiet patienten kryper desto värre blir det, regelbundna måltider slutar existera, patienten tar en munsbit av någonting med oregelbundna mellanrum. De diskuterar aldrig vad de äter och ingen kan säga hur mycket eller när de senast ätit. Anorektikern sätter sig aldrig frivilligt till bords med andra, de föredrar att äta ensamma stående i köket eller i sitt rum medan de som i förbigående knaprar i sig något. De äcklas ofta vid åsynen av dignande bord och om de tvingas äta smusslar de undan maten och ger den senare till ex. hunden eller slänger den i soppåsen. Ett annant gemensamt drag alla anorektiker har är att de har en oemotståndlig impuls att hålla sig i rörelse hela tiden. Hur smal och mager en anorektiker kan ha blivit kan hon inte känna sig trött eller erkänna för sig själv att hon är medtagen. Tidigt under sjukdomsförloppet är patienten ofta mycket rastlös och orolig och anvönder många knep för att bli av med kalorier, genom att alltid springa, stå eoch trampa med benen och inte sitta avslappnat och stilla. Patienten "trampar" på ihärdigt trots sin smala kropp och inte förrän i ett senare stadium av avmagringen kan den här energin försvagas. Anorektikern beskrivs som perfektionist, lydig, ärlig, extremt motiverad, hårt arbetande, osäker, intelligent och ofta ivrig idrottsutövare. En del hävdar dock att anorektikern vrider 180 om sin egen axel, från att hon varit plikttrogen ärlig och arbetssam utvecklas dessa positiva egenskaper till negativ riktning under sjukdomen. Jag skall här ta upp den vanliga bilden av en anorektiker. 1. Motstånd mot att upprätthålla normal vikt och som leder till minst 15% viktförlust. 2. En intensiv fruktar för att gå upp i vikt och bli tjck när han/hon i själva verket är underviktig. 3. En felaktig kroppsbild, personen känner sig tjock även om han/hon är underviktig. 4. Hos kvinnor - frånvaro av menstruation under minst 3 på varandra följande cyklar. Självklart förekommer ständiga avvikelser från den här bilden. Sjukdomsutveckling/symtom. Anorexia bryter oftast ut i samband med puberteten men vissa kan rentav utveckla den i 10-års åldern, man har även funnit tidigare fall. Vanligast är dock åldrarna 13 - 14 år och 18 - 19 år. Den kan utlösas genom en enskild episod med snabb förbättring eller så kan det utvecklas till ett kronoskt livslångt lidande. En "oskyldig" bantning är ofta en utlösande faktor, en bantning som gradvis utvecklar sig till tvångstankar om att vara smalast. "Bantningen" startar ofta i samband med en stressad livssituation som t.ex. pubertet, flyttning, byte av skola etc. De flesta av dessa "oskyldiga" bantare är inte överviktiga utan normalt runda tonårsflickor, problemet med bantningen är bara den att den aldrig slutar. Flera olyckliga omständigheter samverkar så att flickan inte kan stoppa bantningen och på så vis blir hon inom några månader helt utmärglad. Ett annat "fenomen" med anorektiker är att de faktiskt har ett intensivt intresse för mat. Hon tänker och drömmer om mat, hon lagar mat och trugar i familjen mat, läser och komponerar recept. Det blir ju ofta fruktansvärt frustrerande för familjen att se hur anorektikern trugar i alla andra mat och själv inte unnar sig en tugga. Tidigare trodde man att patienter med anorexi inte hade någon matlust, men så är inte fallet. De flesta har kämpat en hård kamp för att inte frestas till att äta under den första tiden av sjukdomen. Medicinska och psykosociala aspekter. Förutom minskning av kroppsfett och muskelmassa inträder andra förändringar till följd av svälten. Som nämnt är uteblir menstruationen och östrogenhalten blir låg. En minskning av östrogennivån kan ge upphov till benskörhet vilket är vanligt hos anorektiker. Utsöndringen av könshormoner är nedsatt hos såväl manliga som kvinnliga anorektiker, tstosteronnivån minskas och kan bidra till impotens och minskad sexualdrift. Sköldkörtelsfunktionen påverkas också. Hela organismen anpassar sig till det låga energiintaget och ämnesomsättningen sätts ned. Som en följd av detta har anorektikern låg hjärtverksamhet, överkänslighet för kyla, torr hud, torrt hår och gradvis sämre reflexer. Tillväxthormonnivån är förhöjd hos c:a 50% av alla anorektiker , de förhöjda värdena beror troligtvis på den minskade produktionen av somatomedin C vilket är en växtfaktor under kontroll av växthormon. Det förekommer också hos anorektiker en onormal njurfunktion som ger utslag i uttömningen av protein och bidrar i sin tur till ökning av kväve i blodet. Svälten förorsakar dessutom nedsatt mängd natrium och kalium i blodet. Vätskesamling i underhuden är också något man ser hos många anorektiker. Rubbningar i mag- och tarmkanalen innebär nedsatt tömning av magsäcken och nedsatt transporthastighet i tarmen. Detta kan skapa en fask och överdriven känsla av att magen är svullen och tjock. Anemi (blodbrist) är vanligt och bidrar till en trötthetskänsla. Lanugo (förfjuning) påträffas ofta hos anorektiker, armar, ben och ansikte bekläds med små luddiga fjun vilket förmodligen beror på obalans i könshormenerna. Hos vissa anorektiker inträffar personlighetsförändringar. Från att ha varit en trevlig övereende människa kan anorektikern bli tyrannisk och manipulerande. Anorektikern blir ofta aggressiv. I början är de mycket tillfredsställda med den kontroll de upplever sig ha över sin egen kropp. Hon har bemästrat vad många andra önskar sig - kontroll över sin egen kropp, men efter ett ta kommer ångest, skuldkänslor, hjälplöshet och depression. Anorexia medför ju också ett asocialt liv och en mycket låg livskvalitet. Anorektikern upplever ofta sitt liv som slitsam, hon ställer enorma krav på sig själv både i form av karaktär i skolan och idrottsliga pestationer. Dagligen finns en inre konflikt och oro, kontaktproblem och onormalt kroppsideal. Anorektikern uppfattar inte sig själv som smal, inte förrän de är så magra som "skinn och ben" kan de medge att de är smala, men de medger aldrig att de är magra och absolut inte sjuka. För de upplever inte sig själva som sjuka. Vad är bulimia nervosa? Bulimi betyder "hungrig som en oxe" och den här ätstörningen karaktäriseras av ett tvångsmässigt behov av att äta enorma matmängder under en väldigt kort tid, vanligtvis följt av självförvållade kräkningar. Däremellan tillämpas perioder med fasta och extrema mängder fysisk aktivitet. Bulimina med kräkning Bulimiker är en stor grupp patienter med allvarliga och ibland livshotande matproblem. Många kan hålla på att hetsäta och kräkas i flera år utan att sjukdomen kommer under behandling. Trots sitt stärda ätmänster har de ofta en normal kroppsvikt men vikten är inte avgörande för problemens allvar. Många unga kvinnor är bulimiska under kortare perioder av sitt liv. Det hävdas att 15 % av amerikanska kvinnor under det första kollegeåret hetsäter och kräks och vissa norska forskare har sagt att mellan 5 och 10 % av 16 - 19-åringarna under kortare perioder kräks för att hålla vikten under kontroll. Kortvariga bulimiska och anorektiska reaktioner kan försvinna om en psykologisk mognad och anpassning sker i god tid, men ofta för de bulimiska reaktionerna med sig en olycklig utveckling med allvarliga och destruktiva matvanor som är mycket svåra att bryta. Kännetecknande för person med bulimia nervosa. 1. Återkommande perioder då man frossar i mat (i genomsnitt minst två gånger per vecka under tre månader). 2. En känsla av att tappa kontrollen över ätningen. 3. Försök att ungdå viktökning med hjälp av dieter, kräkningar, avföringsmedel, vattendrivande tabletter, fast och fysisk träning. 4. Överdrivet fixerad vid utseende och vikt. Bulimiker är ofta äregiriga och har ofta stora och orealistiska ambitioner. Generellt sett är de plikttrogna och snälla och har svårt för att säga nej. Bilimikern är inte lika socialt isolerad som anorektikern och fetma förekommer i större utsträckning i familjen. Bulimikern är missnödj med sin egen kropp och vill minska i vikt eller behålla en viss vikt. Utåt sett uppfattas ofta bulimikerna som sunda och klarar länge att dölja sina problem för omgivningen. Flera forskare har påpekat att det centrala hos både anorektikern och bulimikern inte är matproblemen utan ett rubbat förhållningssätt till kroppen och dess vikt. Båda har en felaktig kroppsbild. Bulimi startar vanligtvis i slutet av tonåren eller när man fyllt tjugo. Bulimi kan verka som en smittsam sjukdom, d.v.s. de sjukliga bantningsmetoder tidigare. Det kaotiska förhållandet till mat som bulimikern har är ofta ett resultat av långvarigt bruk av lågenergidieter och fasta. När bulimikern mister kontrollen och frossar, äter hon energirik mat, mycket kalorier med dragning åt kolhydratiska varor som kakor, kex, choklad och stora mängder mjölj eller saft som gör det lättare att kräkas upp maten. Ofta kan matfrossan vara planlagd, men alla gör inte det, de flesta får ett sug efter rostat bröd, kakor, våfflor och desserter och matorgierna inträffar oftast på eftermiddagen eller kvällen och på lediga dagar. Varje dag är ofta en "ny dag" i bulimikerns liv. Många äter först mat som de vet att kroppen behöver och som de vill behålla. När varje dag börjas går man på "diet" med lätt frukost på t.ex. en halv grapefrukt och en kopp te för att sedan hoppa över lunchen. Pust! Äntligen Klart.